As glosas de convênios representam uma das maiores ameaças à saúde financeira de qualquer clínica médica. Em um cenário onde as regras de faturamento e as tabelas de procedimentos (TUSS) são atualizadas constantemente, enfrentar um alto volume de negativas de pagamento é uma realidade comum, mas totalmente reversível.
Para clínicas médicas, garantir a correta remuneração pelos serviços prestados significa otimizar o fluxo de caixa e assegurar a sustentabilidade do negócio. A chave está na prevenção e na adoção de processos rigorosos e atualizados.
Neste guia prático, detalharemos as principais origens das glosas de convênios e ofereceremos as melhores soluções para minimizar esses problemas, aprimorando a gestão financeira da sua clínica.
Como identificar as principais causas das glosas de convênios?
Para atacar as glosas de convênios de maneira eficiente, é crucial entender que a maioria das rejeições tem origem administrativa ou técnica. Embora os motivos sejam variados, eles geralmente convergem para três áreas principais: falhas no preenchimento de guias, documentação incompleta e erros de codificação.
A identificação precisa desses motivos é o ponto de partida para otimizar seus processos. Erros no preenchimento da Guia de Informação de Serviços de Saúde (TISS) e a ausência de documentação de suporte adequada são, quase sempre, os grandes vilões.
Além disso, a falta de clareza na descrição dos procedimentos efetuados e o uso de códigos equivocados elevam o índice de glosas de convênios. Sua equipe deve estar sempre atenta a esses detalhes. Outra causa frequente é a não confirmação prévia da elegibilidade do paciente.
Erros comuns no preenchimento da Guia TISS
O Padrão TISS, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é a linguagem obrigatória para a troca de informações entre prestadores e operadoras. Falhas no preenchimento, como dados em branco, ilegíveis ou inconsistentes, são causas recorrentes de glosas de convênios.
Para evitar esses erros, certifique-se de que todos os campos da Guia TISS estejam preenchidos corretamente, incluindo os dados do paciente, do profissional de saúde e os códigos dos procedimentos. Lembre-se que, com as constantes atualizações do Padrão TISS, o treinamento da equipe para seguir o padrão mais recente é fundamental.
A importância da documentação comprobatória completa
As operadoras de saúde exigem documentos que atestem a realização e a necessidade clínica do tratamento. A falta de laudos, exames, relatórios ou justificativas clínicas completas pode resultar em glosas de convênios por falta de comprovação técnica.
Assegure-se de que todos os documentos exigidos estejam anexados à Guia TISS. Adotar um sistema de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) integrado ao faturamento é indispensável para garantir que a documentação, especialmente a justificativa clínica, seja armazenada e facilmente acessível.
A organização e o armazenamento correto aceleram o processo de faturamento e evitam recusas.
Codificação correta de procedimentos
Usar códigos de procedimentos errados, desatualizados ou divergentes em relação ao laudo médico é outra causa comum de glosas de convênios. Em 2025, as tabelas TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), como a de Materiais e OPME (Tabela 19) e de Medicamentos (Tabela 20), passaram por inclusões e alterações importantes.
É crucial que sua equipe esteja atualizada sobre a versão vigente da TUSS e sobre as regras de cada operadora. A padronização da codificação e o uso de softwares de gestão que contenham as tabelas TUSS atualizadas são essenciais para reduzir consideravelmente os erros.
Soluções práticas para eliminar glosas de convênios
Agora que você conhece as causas, veja um conjunto de estratégias eficientes para minimizar esses incidentes e otimizar o faturamento da sua clínica.
Confirmação da elegibilidade do paciente: o primeiro passo
Antes de qualquer atendimento, crie um protocolo obrigatório para verificar a elegibilidade do paciente junto à operadora de saúde. Essa medida simples, feita de forma proativa, previne glosas de convênios por falta de cobertura, planos cancelados ou carências não cumpridas.
A verificação prévia deve ser um processo integrado e não negociável do fluxo de atendimento.
Auditoria interna: encontre falhas antes que virem glosas
Realize auditorias internas periódicas nas contas médicas antes do envio às operadoras. Essa prática permite identificar e corrigir possíveis falhas, garantindo a precisão do faturamento. A auditoria deve analisar:
- Consistência entre a Guia TISS e a documentação comprobatória.
- Conferência dos códigos TUSS utilizados e sua validade.
- Conformidade com os contratos e regras específicas dos convênios.
A auditoria interna é uma ferramenta valiosa que, se complementada com soluções de Inteligência Artificial (IA), pode até prever e alertar sobre o risco de glosa antes da remessa.
Capacitação contínua da equipe: invista em conhecimento
Os erros operacionais são minimizados com conhecimento. Invista em capacitação contínua para sua equipe sobre as normas de faturamento, o preenchimento correto da Guia TISS e, principalmente, as constantes atualizações das tabelas TUSS e dos anexos do Padrão TISS.
O conhecimento atualizado é a melhor ferramenta para evitar glosas de convênios.
Software de gestão clínica: tecnologia a seu favor
A tecnologia é a aliada mais poderosa na luta contra as glosas de convênios. Adote um software de gestão clínica eficiente que ofereça:
- Preenchimento automático e validação da Guia TISS: reduzindo erros de digitação e garantindo a conformidade com o padrão ANS.
- Tabelas TUSS e de procedimentos atualizadas: alertando automaticamente sobre códigos incorretos ou desatualizados.
- Automação e IA: sistemas que fazem análise preditiva, validando automaticamente as faturas contra as regras de cada convênio antes mesmo do envio.
A integração entre o sistema de faturamento e o Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é essencial para garantir a consistência dos dados e a redução de divergências.
Como recorrer de glosas de convênios? Conheça seus direitos
Mesmo com todas as precauções, algumas glosas de convênios podem ocorrer. Nesses casos, é seu direito e dever contestar a decisão.
- Entenda a razão da rejeição: analise atentamente o motivo exato da glosa. Sem a compreensão precisa da causa (erro de preenchimento, falta de laudo, divergência de código), o recurso será ineficaz.
- Organize a documentação comprobatória: reúna todos os documentos que comprovem a realização, a necessidade técnica e a conformidade do procedimento (prontuário, laudos, exames). A documentação é a base da sua defesa.
- Siga rigorosamente o processo de recurso: cada operadora define seu processo, prazos e canais de comunicação. Envie a contestação dentro do prazo, anexando a Guia TISS corrigida (se aplicável), a documentação e uma carta de justificativa clara e objetiva. O Padrão TISS (julho/2025) padronizou o processo de recurso, incluindo as mensagens de envio e resposta, o que facilita o acompanhamento.
A persistência e o acompanhamento do status do recurso são cruciais para reverter as glosas indevidas.
Para concluir: aumente a rentabilidade da sua clínica!
Diminuir as glosas de convênios é um passo crucial para maximizar a receita da sua clínica médica. Ao aplicar as estratégias de prevenção, investindo em treinamento constante sobre as regras da ANS (especialmente as atualizações da TUSS) e adotando a tecnologia, você estará no caminho certo para assegurar a saúde financeira do seu negócio.
Lembre-se: a atenção aos detalhes, a padronização dos processos e o uso de softwares de gestão que validam o faturamento antes do envio são a chave para transformar a gestão de glosas de convênios.
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